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医疗损害赔偿的法律问题之探析

2006年04月25日20:11 东方法眼 张耀文
   
 

  [前言] 所谓医疗损害赔偿纠纷,是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错,并因此造成患者身体和精神上的损害事实,从而引发以损害赔偿为主要要求的民事权益争议。对医疗损害赔偿中相关法律问题,如归责原则和举证责任分配、赔偿范围和标准、法律适用等问题的认定涉及到医患双方的利益平衡,以及个案和社会整体效益的冲突,因此医疗损害赔偿问题已经成为社会所关注的焦点和热点。同时医疗纠纷案件的审理由于法律适用上的不统一以及医疗行为的专业性和技术性强而成为司法实务中的一个难点。本文对医疗损害赔偿中的法律问题进行了一些探讨,以期对医疗纠纷案件的审理和完善立法起到一定的借鉴或参考作用。

  [关键词]医疗纠纷  损害赔偿  法律适用  归责和举证  鉴定

  一、医疗损害赔偿中的法律适用。

  我国现行处理医疗纠纷的实体法律规范主要有《民法通则》、《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》和《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)等法律、法规和司法解释。在对医疗纠纷案件的审判在立法上不断的予以了完善,但多层次的诸法并存想象由此也形成了一些矛盾和冲突。在司法实践中也确立了“二元化”体制,即:对特殊医疗侵权行为——构成医疗事故的适用《医疗事故处理条例》;一般医疗侵权行为——非医疗事故适用《民法通则》等民事法律和相关的司法解释。

  但是由于《条例》中规定的赔偿范围和标准明显低于《解释》,由此产生的消极后果是:患者由于具有更严重过错的医疗行为造成相同的损害后果,却得到的是更低的赔偿这样不公平的待遇。如此局面无疑会动摇法律的公信力和导致诉讼的投机行为。因此,肃清在医疗纠纷案件中的法律适用是司法途径解决医疗纠纷首要问题。

  对医疗损害赔偿案件中的法律适用之争主要体现在对待《条例》的态度上,根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定,条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理。《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》(以下简称《答记者问》)也体现了在构成医疗事故的医疗纠纷案件的审理上优先适用《条例》。

  然而笔者认为,“二元化”体制对构成医疗事故的适用《条例》给予受害人较低的赔偿,在事实上侵犯了医疗侵权被害人获得实际赔偿或者完全赔偿的权利,而对医疗侵权机构给予了特殊的保护;“二元化”体制中适用的《条例》在没有经过人大及常委授权的情况下,对应属于只能制定法律的法律事项而不属于行政管理职能事项的医疗损害赔偿制度做出了规定,并直接影响到法院的审判工作,超出了行政机关的管理职能范畴,在法律上侵犯了人大及常委的立法权和干预了法院的司法审判权,是行政权力的过度扩张,甚至动摇了我国的根本政治体制。而《答记者问》对审判工作中适用《条例》的合法性和合理性做出的说明并不具有说服力,如果这不是最高法院个别领导的看法而是最高法院的做法的话,那么最高法院对区分不同案件分别适用法律的做法是对法制统一和法律尊严的不尊重。

  至于将《条例》置于特别法的地位,则是犯了特别法优先于一般法理论中的常识性错误,因为该理论是解决同位法的法律规范冲突的原则,而不能用于解决不同机关制定的不同位阶的法律规范之间的冲突。

  《条例》将医疗事故从医疗侵权行为中划分出来,应该仅仅是适应医疗卫生的行政管理职能需要,其适用范围应该主要存在于行政管理和调解领域。而在民事裁判中,构成医疗事故的侵权和不构成医疗事故的医疗侵权并无本质区别,对同属于民事侵害纠纷的案件搞区别对待予以划分,对于开展审判工作和实现诉讼任务,即制裁民事违法行为,保护当事人的合法权益没有任何积极意义。

  有人从医疗行为的高风险性、医疗行业的公共福利性、医疗机构的承受能力和我国的经济发展水平等因素来考虑,对医疗事业的发展予以特殊保护。笔者认为,法治也是追求效率和公平原则的,从效率原则来看,的确有保障医疗事业发展的必要,但却不能以违背公平原则和破坏法制统一为代价。完全可以通过建立医疗损害保险制度、医疗行为豁免制度和依法确立限额赔偿等制度等措施来实现。至于用所谓的“羊毛出在羊身上”理论(即医疗机构对构成医疗事故的受害人的赔偿仍然出自患者或将转嫁给患者),来论证限制医疗机构对构成医疗事故赔偿的合理性则近乎诡辩了。笔者不认同这通过种损害弱势方的权益来减轻医疗机构责任的做法,即使这是出于对所有患者整体的利益保护。事实上以损害少数构成医疗事故的受害者的利益来“保障”多数患者利益的做法,这一与“分散风险”原则背道而驰的做法本身就是错误的,是不公平的。

  我们不可否认《条例》与过去的办法有着诸多的进展,然而法院在审判医疗纠纷的案件中,仍应该对适用的法律予以审查,正确的适用法律。而《条例》作为行政法规,其制定主体超出了立法权限,内容中的限制赔偿规定与《民法通则》的实际赔偿原则相抵触,而在实践中“二元化”体制下适用《条例》的后果将造成适用法律的混乱,也不利于对患者合法权益的应有保护。因此,在医疗纠纷案件的审判中,《条例》最多只能起到“参照”的作用,而不能作为裁判规范予以适用,更不能在对构成医疗事故的医疗损害赔偿案件中优先适用。

  有鉴于此,摒弃“区分不同案件适用法律”的做法,在目前情况下统一医疗损害赔偿案件的法律适用——《民法通则》和《解释》,且尽快由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》,或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定。这对于法制的完善和统一以及现实中顺利开展医疗纠纷审判工作,公平公正的解决医疗纠纷都有着重要的意义。

  一、医疗侵害赔偿的诉讼时效

  受害人通过诉讼途径寻求司法救济,首要条件就是符合法律关于诉讼时效的规定。诉讼时效直接关系到受害者被侵害的权益能否得到保障,侵害人是否将承担相应法律责任。因此,在不过分造成诉累同时充分保障受害人通过诉讼程序向人民法院提出保护其合法民事权益的请求的有效期限有着重要意义。

  在医疗损害赔偿的案件中,都存在违约责任与侵权责任的竞合。按照我国法律,请求权竞合时只能选择其中一种请求权的规定,法官在医疗纠纷案件的审判实践中允许患者选择更有利于自己的请求权即提起违约之诉或者侵权之诉。那么,以侵权损害赔偿提起诉讼的,其时效规定应该是适用《民法通则》第一百三十六条第一项,“身体受到伤害要求赔偿的,诉讼时效期间为一年”。

  诉讼时效从知道和应当知道权利被侵害时计算。但是由于医患双方掌握知识和信息的不对等性,以及医疗损害后果的潜伏性和隐蔽性。因此,人民法院在审理医疗纠纷案件中,应该从有利于患者的角度出发,尽量不用“应当知道”的推测性标准来计算诉讼时效。最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见(试行)第一百六十八条:“人身损害赔偿的诉讼时效期间,伤害明显的,从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现,后经检查确诊并能证明是由侵害引起的,从伤势确诊之日起算。”显然也倾向于以受害人“明确知道”为主要标准,而非“应当知道”为主要标准。

  由于医疗行为的特殊性(尤其是在长期内经过多家医疗机构治疗的情况下),以及患者掌握医学知识和病况信息的不足,仅以知道“权利被侵害”为起点是不足以切实保护受害人的权利的。因为存在患者发现损害后果时,由于事隔久远而无法确定侵害人,因此也在一定时期内无法起诉的情形。在这种情况下,有必要以知道“损害后果”和“因果关系”为起点计算诉讼时效。当然,对“因果关系”的知道只是能确定侵害人为准,而不要求知道详细具体的因果关系分析。因为这种情况应该属于《民法通则》第一百三十七条:“有特殊情况的,人民法院可以延长诉讼时效期间。”中的特殊情况。

  二、医疗损害赔偿的归责原则和举证责任分配

  患方出现不良后果的责任归谁承担,是处理医疗纠纷需要解决的重大问题.确定责任归谁承担的最基本的准则就是归责原则,它直接关系着医疗侵权责任的构成要件、举证责任及举证内容的确定.因此,应正确认识和划分医疗纠纷中的归责原则与举证责任,做一法定划分,否则法理不清,归责错误,必将造成诉讼的任意性和投机性,严重损害司法权威和公信力。

  无论从法律上还是从医疗行为的性质上讲,都不适用无过错责任原则。对于无过错责任原则的适用,必须以法律明文规定为前提;况且医疗行为并不是纯粹的商业行为,具有一定的社会公益性,适用无过错责任原则必然加重医疗机构的负担,不利于医疗事业的健康发展。因此,对于医疗损害赔偿的案件,应按照一般侵权行为采取过错责任原则。

  但是医疗行为由于其特殊性,在举证责任的分配上,如果完全按照一般的“谁主张,谁举证”的模式来执行,显然是不利于对于患者的保护的,患者在发生医疗损害时,其经济和精神上都是承受着沉重的压力的,加上医疗行为的专业性和技术性,让患者举证医疗机构在医疗行为中存在过失是很困难的。而医疗机构作为一个经济主体,其举证能力远大于患者,因此?《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 。这就明确规定了对医疗损害赔偿案件应适用过错推定原则。

  这一举证责任的分配显然以诉讼为前提,但在未发生诉讼前,医疗机构是否对患者承担举证责任呢?无论从社会主义的善良风气和法律规定的知情权来说,医疗机构都对此承担责任,否则就属于医疗过错。但这一过错又存在于损害发生以后,是否应该以此为由承担损害赔偿责任呢?笔者对此持否定态度,这样在适用补偿性赔偿时缺乏可操作性,不符合过错与责任相适应的原则。但是,以此引起的诉讼费用应该由医疗机构承担。

  除违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规以外,医疗过错还应包括专家责任中违背负有的高度注意义务以及违背委托人所给予的信赖、信任的忠实义务。

  三、医疗事故鉴定

  在医疗损害赔偿案件中,由于其专业性、技术性更强,故其因果关系的认定则十分困难。基于此,立法上设立了医疗事故鉴定制度。在医疗机构出示病历资料或其他证据无法证明医疗行为与医疗损害没有因果关系和不存在过错时,就有必要申请医疗鉴定。

  那么,应该由谁来提出签定申请和支付鉴定费呢?笔者认为,既然法律赋予了医疗机构举证责任,那么在其他途径无法证明因果关系和过错的情况下,就该由医疗机构承担,不存在由患者承担或者医疗机构垫付的情况。除非医疗机构出示了其他证据足以充分证明,患者仍持不合理怀疑而提出鉴定。

  有人对此表示质疑,认为这样对医疗机构施加太大的压力。笔者认为这是正常的商业风险,在确定医疗服务和药品价格时候,医疗机构也应该是留有利润空间来应对这一支出的。在谁更应该受到特殊保护时,立法应该考虑的不仅仅是公正,也要考虑到医疗现状。


┃相关链接:

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医疗损害赔偿纠纷上诉案 (2007)渝五中民终字第805号民事判决书

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