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律师,我们能否不做尸检?

2018年04月23日10:40 东方法眼 张勇
   
 

核心提示:“医院病房,传来阵阵哭泣及吵闹之声,患者在住院期间因病情突然恶化而不治身亡,家属因不能接受患者突然猝死的结果而对医生的诊疗行为提出种种质

  “医院病房,传来阵阵哭泣及吵闹之声,患者在住院期间因病情突然恶化而不治身亡,家属因不能接受患者突然猝死的结果而对医生的诊疗行为提出种种质疑……由于事发突然,患者病情转化较快,致使医生也很难判断患者的具体死亡原因,种种解释也难以得到患者亲属的理解,这种情况该如何处理?“

  律师在接受患者亲属的咨询中首当其冲的问题就是“律师,我们能否不做尸检?”

  我们之所以写有关“尸体检验“这方面的文章,主要是因为最近“医法汇”团队接触到很多涉及尸体检验方面问题的案件,几乎都是因为没有及时进行尸体检验,鉴定机构因为无法确定死亡原因而退鉴,致使案件审理程序陷入僵局,患方因无法举证而面临败诉的风险。涉案的患者家属乃至代理律师,现在都是怀着一种追悔莫及的心情找到我们,希望能够给他们“指点迷津“、“另辟蹊径”,使案件能够“起死回生”。本文发表前我们刚接到一例医疗损害案件咨询,患者住院期间突然猝死,患者亲属第一时间联系到我们,而我们所做的第一件事就是给患者家属进行相关的法律风险分析,最终促使患方接受律师的建议进行尸体检验,此案不管最终结果如何,至少从法律专业的角度来讲,尸体检验的进行已经为患者家属后续可能进行的维权程序奠定了法律的基础。下面我们通过两个真实的案例,来看看人民法院在审理医疗损害纠纷案件中对未进行尸体检验的案件是如何判决的。在此也希望更多的医疗机构、患者家属以及律师们能够理性对待尸体检验这件事,能够理解并牢记尸体检验在医疗损害责任纠纷案件中的重要性。

  案例一  患者手术后死亡未尸检,法院认定医方承担30%过错责任

  【案情回放】

  2017年7月21日,吴先生因腹痛腹泻半月入住某县中医院,中医诊断为:泄泻、肠道湿热,西医诊断为:肠道感染,电解质紊乱,补充诊断为:甲状腺功能减退。7月23日腹泻较前加重,呈稀水便,伴明显腹痛,予以对症处理,加强抗感染。7月24日行腹部立位平片示:腹腔内肠管积气。患者现腹泻较前加重,每日8-9次,呈稀水样便,伴有便前腹痛、畏寒、发热、全身乏力较甚,纳食欠佳,病情较重,家属要求转上级医院治疗。

  7月24日21时40分,转某省中医院,因病情危急,于2017年7月25日3时又转至某总医院住院治疗,行结肠次全切除+乙状结肠造口+末端回肠造口+腹腔冲洗引流术,术后给予补液、抗感染、肠内营养联合静脉营养等治疗。现患者一般情况尚可,各项生命体征平稳,伤口愈合良好,肠内营养耐受可(40ml/h),造口排便可,但血象及炎症指标高,双套管冲洗引流浑浊液体,考虑为腹腔残余感染,需继续给予抗生素及双套管冲洗引流,必要时复查腹部CT。患者家属强烈要求回当地医院继续治疗,考虑腹腔仍存在残余感染,出院后可能出现各种感染并发症,甚至出现感染性休克,病情详细告诉家属,家属仍要求出院,愿意承担一切不良后果,签字为证,经请示上级医师后准予出院。

  2017年8月1日,吴先生被家属转至某省中医院,于2017年8月4日出现咳嗽咳痰明显增多,病情加重,下病危通知。建议患者转ICU治疗,患者及家属拒绝。2017年8月5日晨间05.00左右,患者忽然出现脉氧下降至74%左右,血压下降至50/40㎜hg,呼之不应。后患者家属主动要求放弃抢救,05:30心电示一条直线,宣布死亡。死亡原因:呼吸衰竭。

  吴先生于死亡当天在殡仪馆火化,未行尸检。患者家属孙女士向法院起诉要求某县中医院承担医疗损害赔偿责任。

  【司法鉴定

  根据原告孙女士的申请,法院委托甲司法鉴定所对某县中医院在治疗过程中是否存在过错,医疗行为与吴先生死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。但该鉴定所回函称:“因在本案中患者吴先生已死亡,死后未能进行尸检剖验以查明死亡原因,且尸体已经火化处理,现已丧失法医病理学查明死亡原因的客观条件”、“双方对某省中医院所做出的患者吴先生死亡诊断和死亡原因,不能达成统一意见,导致本鉴定所失去受理该案的先决条件”,故做出不予受理决定。

  后原告孙女士向法院申请对某县中医院在治疗过程中有无过错,有无延误治疗进行鉴定。鉴定意见为:某县中医院在对患者吴先生住院期间的诊疗行为存在不足,主要表现如下几点:1.既往病史询问不够详尽;2.住院期间“肠道感染”诊断过于笼统;3.开具外购处方不符合规范,且未履行充分告知义务;4.对患者可能并发肠穿孔,未履行高度谨慎注意义务;5.对病重患者的转院不符合规范,且时间上存在一定延误。

  【法院认为】

  吴先生死亡与被告的诊疗行为有无因果关系因吴先生死亡后未尸检,确切死亡原因不明而无法确定,由于没有尸检的责任在原告,原告应当承担举证不能的后果。此后,原告又申请被告在吴先生治疗过程中有无过错,是否存在延误的鉴定,甲司法鉴定所接受委托后组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定,双方当事人对此无异议,故法院以此作为本案定责的依据。根据司法鉴定结果,法院认为,虽然吴先生死亡后没有尸检,确切死亡原因不明,但是被告在吴先生诊疗过程中存在不足,尤其是对患者可能并发肠穿孔,未履行高度注意义务,对病重患者的转院不符合诊疗规范,且时间上存在一定的延误,故对该过失,被告应酌情赔偿。

  案例二  患者就诊过程中死亡未尸检,法院驳回诉讼请求

  【案情回放】

  患者路某到乙医院就诊,主诉胸口疼痛,该院医生查阅过心电图报告后,让路某进行进一步检查,包括血清肌钙蛋白I、B型纳尿肽、胸部CT等。2时15分,路某突然意识不清,但仍有呼吸,心电图示波为室颤,医护人员立即给予心肺复苏、电除颤等抢救措施,并予使用肾上腺素、胺碘酮、阿托品、碳酸氢钠等药品进行抢救。经持续抢救历时2小时,路某仍未恢复自主心跳而死亡。患者家属赵某拒绝尸检。

  【司法鉴定

  原告赵某申请对乙医院是否存在过错,以及过错行为与路某的死亡后果之间是否有因果关系进行鉴定,一审法院先后委托了四家鉴定击鼓,但均以未进行尸检,死亡原因无法明确,难以进行医疗过错与其死亡因果关系的鉴定,不予受理。

  【法院审理】

  一审法院认为,本案系医疗损害责任纠纷。医疗损害赔偿纠纷的归责原则以过错责任原则为一般原则,特定条件下实行过错推定原则。在本案中,赵某应当证明乙医院及其医务人员在诊疗活动中有过错,或者其医务人员在诊疗活动中违反有关诊疗规范,或者怠于履行其抢救义务,推定乙医院存在过错,则乙医院应承担赔偿责任。赵某虽有存在损失,但要求乙医院承担赔偿责任,没有相应的法律依据,因此判决驳回赵某诉讼请求,赵某不服提起上诉。

  二审法院特别指出,作为原审原告,赵某提起本案最大的疏忽在于,在其确认亲属路某已经死亡以后,并未及时的申请有关鉴定机构对路某进行尸检及相应的司法鉴定,而是在路某死亡原因不明的情况下,急于火化,以致其虽诉讼主张医院方存在过错,却不能举证证明路某的死亡结果与乙医院的诊疗行为之间存在因果关系以及相应的参与度。因此,赵某应当对此承担对其不利的法律后果。

  二审法院判决驳回上诉,维持原判。

  【法律简析】

  我国医患纠纷中的尸检率是很低的,一方面原因来自于患方,这主要由于陈旧的传统观念,往往以人死后要保以全尸,家属常常采取拒绝和不合作的态度,事实上这种做法对当事人维权是十分不利的。另一方面原因是医疗机构不主动提出尸检,患者死亡后,由于家属一度处于极度悲痛之中,加上医疗机构及医务人员的法律意识淡薄,往往不能及时提出尸检请求,使尸检错过最佳检验时间。

  上述两个案例均涉及到“尸体检验“的问题,在涉及患者死亡的医疗纠纷案件中,尸体检验是非常重要的一个程序,尤其当医患双方对患者的死亡原因存在争议时,尸检结论通常成为证明患者死亡原因的最直接证据,必须依靠中立的第三方司法鉴定部门或者医学会等机构出具尸体检验结论来确认患者死亡的具体原因,只有在双方确认死亡原因的基础上,医疗机构的过错及因果关系鉴定才能顺利进行。在尸体检验结论作出之后,就可以分析出医方的诊疗行为是否存在过错,以及该诊疗过错与患者死亡结果之间是否存在因果关系。

  案例一和案例二中,由于没有进行尸检,最终导致医疗过错与死亡因果关系的鉴定难以进行,多次被退鉴。但案例一中,患方转而申请仅对医疗机构的过错进行鉴定,对于医方过错的认定有了证据支撑,法院最终综合全案情况,酌情判决医方承担一定的赔偿责任。该做法也许可以为遇到该种案件的代理律师提供一定的指导,但是同时存在的风险也是不容忽视的:一是缺乏存在因果关系的鉴定意见,法官是否会仅依靠医疗过错的鉴定结果及现有证据推定存在因果关系,这在审判实践中有很大的争议;二是法院即使认定医方存在过错,大多也是判决医方酌情赔偿,这个赔偿数额与患方当事人的期望值极有可能相差甚远。在当前的审判实践中,更多情况是像案例二那样,患方仅仅因为缺少一个尸体检验报告,导致无法鉴定而败诉,因此,尸体检验的重要性可想而知!

  根据上述两案中的具体情节以及我们“医法汇“接触到的类似咨询中,医方、患方甚至部分代理律师都存在一定的责任。于医方而言,根据北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》的通知:“患者就医后死亡不能确定死因或者对死因有争议,医疗机构未及时要求进行尸检,致使诊疗行为有无过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定的,医疗机构应当承担相应不利的诉讼后果”,因此,患者就医后死亡不能确定死因的,医疗机构应当及时告知患者家属进行尸检,并告知患者一方不进行尸检的法律风险,无论是基于减少医疗纠纷,还是基于免除自身责任等因素考虑,医方都应当履行好告知患者家属进行尸体检验的法定义务。

  于患方而言,受中华民族的传统文化影响,尸体检验在我国的接受度是极低的,但是根据北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》的通知:“医疗机构要求进行尸检,并告知患者一方不进行尸检的风险,患者一方无正当理由拒绝、拖延进行尸检,致使诊疗行为有无过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定的,患者一方应当承担相应不利的诉讼后果”,因此,如果患方对患者的死亡存有异议,认为医方的诊疗行为存在过错,想要通过法律手段取得一个明确的说法,就要换个角度看待尸体检验这个问题,如果进行了尸体检验,至少弄清楚了患者死亡的真正原因,这是给自己及亲属们的一颗定心丸,如果医方存在诊疗过错,那么就可以顺理成章的依法继续追究医方的法律责任;如果医方的诊疗行为无过错,便也解了心结,给逝去的亲人一个说法。但若不进行尸体检验,结果极有可能就是因无法查明患者的死亡原因而导致不能进行医疗损害过错司法鉴定,这种情况下,患方就会因举证不能而承担败诉的的法律后果,导致其官司输的“不明不白”。

  于律师而言,其也有责任将尸体检验的重要性告知当事人。患方在亲人死亡后都会处于一种“不知道该怎么办”的状态,往往会寻求律师的帮助,咨询律师的意见。这种情况下,律师作为专业人士更应从法律角度给予他们帮助,在得知患方对死亡原因有异议,并且有维权意向后,应当坚持自己的专业建议,引导患方理性维权,将拒绝尸检的后果及风险充分告知当事人,要求患方立刻进行尸体检验。不能为了得到案件的代理权而迎合当事人的心理,这种情况下也许当下患者家属会有一些犹豫和抵触,甚至会因此转而委托其他人代理,但事后他们往往会后悔当下的选择,会感激律师当初的专业建议与坚持。

  总而言之,在诊疗过程中出现患者死亡后果,患者家属又对诊疗过程存在异议时,医患双方都应当及时提出尸体检验的要求,只有进行了尸体检验,才能还原事实真相,才能真正公平、有效地化解医患纠纷。


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