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手术有风险,会诊需谨慎

2018年07月09日12:21 东方法眼 张勇
   
 

核心提示:【案情回顾】患者王某,老年女性,因“活动后胸闷憋喘15年余”到市医院住院治疗,被诊断为风湿性心脏玻

  【案情回顾】

  患者王某,老年女性,因“活动后胸闷憋喘15年余”到市医院住院治疗,被诊断为风湿性心脏病。2015年7月4日,经医院检查后,聘请外院医师进行会诊,签署各项知情同意书,告知术中或术后可能出现的并发症和手术风险,其中包括术中探查发现主动脉瓣损伤轻微,可行主动脉瓣形成术。在全麻体外循环下为患者王某行二尖瓣置换术,术中发现王某主动脉根部及左室后壁破裂出血,术中与患方再次沟通后,加做双瓣联合置换术。后王某于2015年7月5日因主动脉根部及左室后壁破裂死亡。

  【患方诉称】

  本案系邀请外院医生会诊进行手术,不符合会诊规范,未进行再次仔细查体,仅以入院前的一次彩超检查报告,就将入院诊断确定为风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、主动脉轻度狭窄并少量返流等。术前对于患者主动脉瓣病变的评估不足,患者为风湿性心脏病所致的瓣膜损害,术前未能结合患者自身病情对于若发现主动脉瓣重度病变需给予瓣膜联合置换的手术风险给予告知。导致术中再次手术,最终患者心脏破裂死亡。

  【院方辩称】

  患者因风湿性心脏病就诊,病情危重,院方已在术前对病情、手术风险,以及可能出现的意外情况向患者及家属进行告知,取得同意并签字。会诊手术治疗符合诊疗常规,不存在任何过错行为,不同意进行赔偿。

  【司法鉴定

  2016年10月25日,根据患者家属的申请,对市医院的医疗行为是否存在过错,医疗行为与王某的死亡是否存在因果关系,以及参与度进行鉴定。经司法鉴定中心所做出《鉴定意见书》,认为:该市医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在医疗过错,与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系;医疗过错与损害后果之间的因果关系程度,从法医学立场分析介于次要~同等因果关系程度之间范围。

  医方存在的过错包括:院方在诊疗中术前查体和书写病历资料方面不符合规范要求;医院邀请其他医疗机构的医生进行会诊,未向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函,程序上不符合规范要求;对于患者主动脉瓣病变的程度评估不足,未能对于主动脉瓣狭窄程度(瓣膜口面积)给予进一步明确,术前未能结合患者自身病情对于若发现主动脉瓣重度病变需给予瓣膜联合置换的手术风险给予相关告知。

  最终法院认定院方在诊疗过程中承担45%的过错责任。

  【法律评析】

  手术有风险,会诊需谨慎

  根据《医疗质量管理办法》第四十七条,医疗质量安全核心制度共18项,其中第三项即为“会诊制度”。2018年4月19日,国家卫健委发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》,对18项医疗质量安全核心制度有了明确的定义及基本要求。会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或者提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

  会诊制度的基本要求是:1、按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2、按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3、医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。4、原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5、前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。

  医生外出会诊做手术解决了一些地区医疗资源匮乏、分布不均,也解决了患者看病难的问题。但是外院会诊同时也是产生医患纠纷的高发因素,现实中该如何避免外院会诊的风险呢?

  一、会诊医师应严格执行诊疗规范,各院之间需加强深度沟通,采取团队模式应对疑难杂症

  医师接受会诊任务后,应当详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查,详细记录会诊意见,提出具体诊疗方案,出具医嘱并签名,同时受邀专家对会诊医院的医疗服务水平缺乏一定的了解,做出的手术方案可能在该医院无法实施,一旦出现手术风险很难依靠现有的医疗水平来操作,因此各院际医院之间也应加强沟通协作,加深对医院诊疗技术及水平的了解,在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

  另一方面,如果仅以专家意见为准,也难免会出现疏漏,鉴于邀请会诊的医疗机构的医师对患者的情况有更加深入的了解,邀请医疗机构和会诊医疗机构应当加强沟通,共同为患者的诊疗方案出谋划策,尽量避免诊疗风险的发生。

  二、严格遵循会诊规范,完善相关的诊疗评估风险

  作为院方应严格的遵循制定的相关会诊规范。根据原卫生部出台的《医师外出会诊管理暂行规定》第五条之规定,邀请会诊的医疗机构拟邀请其他医疗机构的医师会诊,需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。同时第十条规定,医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。

  三、外院会诊也应保障患者的知情同意权等各项权利

  会诊制度虽是为了患者的健康着想,但是也应当遵守患者的知情同意权,应当及时向患者及家属告知会诊的目的,征得其同意并签字。对患者需要自费或者部分自费的药物或者医用材料以及特殊用法须在会诊意见中注明,并告知患者或家属履行签字手续。经会诊医师讨论出会诊结果后,也应当向患者或家属告知会诊结果,签署好各项知情同意书,包括治疗方案的选择及风险,以及术中可能出现的像本案那样需要调整手术方案的告知,全面保障患者及其家属的知情同意权。

  (本文根据真实案例改编,为保护当事人隐私均采用化名)


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