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一例产瘫案件中的裁判逻辑研判

2017年07月29日13:15 东方法眼李军 评论字号:T|T

核心提示:【诊疗概要】 2014年12月15日,产妇因孕足月到被告处住院待产,该院诊断为“G2P1宫内妊娠38周+6,LOA,单活胎、临产”。2014年12月15日14时2

  【诊疗概要】

  2014年12月15日,产妇因孕足月到被告处住院待产,该院诊断为“G2P1宫内妊娠38周+6,LOA,单活胎、临产”。2014年12月15日14时20分,新生儿娩出(即本案原告罗某)。新生儿娩出后,出现窒息及右上肢无力,当日转市人民医院进一步诊治。市人民医院诊断为新生儿窒息、新生儿挤压伤、右侧顶枕部头皮软组织血肿、产瘤、臂丛神经麻痹未排等多种病症。2015年4月21日,原告罗某在复旦大学附属儿科医院住院诊治。2015年4月22日,原告在该院行“臂丛神经探查及移植术”,术中探查发现,C5断裂、C6-T1撕脱,术后诊断:右产瘫4型。

  【鉴定情况】

  案经医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定。两次鉴定均认为被告存在以下不足:1、未做骨盘测量;2、病历书写不详细;3、救治组织人员不足;4、医疗经验不足。市医学会认为被告所存在的不足不构成医疗事故。而广东某某司法鉴定所认为,结合以上不足,根据分娩时间长,因此推导被告卫生院助产行为存在过失,需承担次要责任,参与度为21-40%。

  【裁判摘要】

  关于被告在罗某的损害后果中参与度的问题,法院认为,“肩难产属于意外事件是我国医学界的一个共识。……,超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿,且事先无法预测。”“发生肩难产后,新生儿最常见的并发症是臂丛神经损伤。发生肩难产后,缩短胎头胎肩娩出的间隔,是新生儿能否存活的关键,因此,出生时间的长短对新生儿造成损害有因果关系。本案中,原告罗某的臂丛神经损伤就是发生肩难产后的并发症。因此,肩难产的发生虽然属于意外事件,但发生肩难产后,被告卫生院是否能按规定的操作迅速、熟练地让新生儿娩出,是被告卫生院是否承担责任的关键。如不能按规定的操作迅速、熟练地让新生儿娩出,造成新生儿损害,按理应当承担相应的责任。这就涉及到被告在罗某的损害后果中参与度的问题。……经鉴定,被告的医疗过错在罗某的损害后果中参与度为21%-40%。从鉴定机构的分析及本案的实际情况来看,本院酌情确定被告的医疗过错在罗某的损害后果中参与度为40%。”

  【律师简评】

  由于判决书中并未披露完整的诊疗事实和鉴定经过,笔者仅对判决所体现的裁判逻辑进行解读和评析。

  本案裁判逻辑:1、肩难产属于意外事件是我国医学界的一个共识,且事先无法预测;发生肩难产后,新生儿最常见的并发症是臂丛神经损伤;发生肩难产后,缩短胎头胎肩娩出的间隔,是新生儿能否存活的关键,因此,出生时间的长短对新生儿造成损害有因果关系。2、本案中,原告罗某的臂丛神经损伤就是发生肩难产后的并发症;但根据鉴定意见,本案分娩时间长,因此推导被告卫生院助产行为存在过失,需承担次要责任,参与度为21-40%;3、结论:被告对罗某的损害后果应承担40%的赔偿责任。

  上述裁判逻辑值得商榷之处:1、“肩难产属于意外事件是我国医学界的一个共识,且事先无法预测”,这一论断缺乏足够的依据。据笔者所知,目前国内外尚未权威医学著述将肩难产定性为“意外事件”,更遑论我国医学界对此已达成“共识”。肩难产“事先无法预测”这一论断也不够准确,准确的说法应是“事先难以预测”,而且这是就普遍意义而言,具体到个案,有诸多预测肩难产的方法。比如通过产检信息评估产妇有无难产高危因素,通过产程观察发现“产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢,尤其是第二产程时间延长,应视为肩难产的预警信号。当上述情况需要阴道助产时,错误的干预方式、手法、操作力度更成为肩难产的主要诱因,而阴道助产本身也是肩难产的高危因素之一。”

  2、“出生时间的长短对新生儿造成损害有因果关系”不够科学和准确,也与本案臂丛神经损伤的关联度不大。从医学角度,胎儿娩出时间长短与胎儿的预后的确呈正相关,但这主要是与新生儿存活概率及窒息所引起的脑损伤相关,而与臂丛神经损伤的关联度较低。与臂丛神经损伤关联密切的,是发生肩难产后所采取的助产措施和助产手法。我国医学界普遍认同的做法是,在发生肩难产后,应立即呼叫高年资产科医师、富有经验的助产士、儿科医师、麻醉医师到场援助;立即嘱产妇停止屏气用力,在援助人员到来前先试行牵引胎头,注意不能用暴力;然后依此采取屈大腿法、压前肩法、旋肩法等手法,由易到难,由无侵袭性到有侵袭性,逐步按照规范实施,解除过程中切记过度牵拉胎头,助手记录解除时间间隔并提醒助产人员,直至娩出双肩。

  3、对本案诊疗事实认定不够全面。缺少与本案损伤后果联系最为紧密的诊疗细节的认定。本案中,法院仅根据鉴定意见中所认定的“分娩时间长,因此推导被告卫生院助产行为存在过失”,认定被告存在医疗过错。正如前述所言,分娩时间长短与臂丛神经损伤的关联度不大,而应重点考察被告有无采取解除肩难产的措施,所采取的措施是否得当。遗憾的是,判决书中对此未做评判。

  4、考察诊疗过错及其因果关系的逻辑前提错误,所得出的结论必然会发生偏差,至少不够科学、准确。从本案患儿臂丛神经一根断裂四根撕脱伤、被鉴定为五级伤残的严重后果来看,助产当时存在着较为严重的暴力牵拉现象。从判决中摘要记录的事实来看,本案被告在发生肩难产时也没有采取正确的助产措施,被告亦未以此抗辩,当时应没有采取解除肩难产的助产措施。而本案鉴定和判决均遗漏了这一至关重要之诊疗情节,实属遗憾。原告这一方而言,判决书中也未见申请鉴定人出庭接受质询之记载,不能不说对法官厘清责任也有一定的影响。

  本案患儿四型产瘫(单肢瘫痪),在成长过程中将面临着至少八年不间断的康复治疗,即使如此,也势必难以恢复正常。而据笔者了解,上海、北京康复治疗的费用,月均2万元以上,每年二十万左右,康复到八周岁以上。如此巨额康复费,绝大多数产瘫家庭都无力承受。多少家庭因此放弃了康复治疗,使患儿成长之路更加坎坷,社会负担加重。因此,在此类案件的审理过程中,如何科学、公平、合理认定医疗过错及其因果关系,将极大考验法官的司法水准。另一方面,患儿家庭也应充分认识到司法并非万能,不能解决所有困难。

  (作者系安徽治邦律师事务所律师

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